PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, dan  pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga 

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pengkajian awal klinis.

• Keputusan Kepala Klinik Gracia Nomor 98/SK/GRC/I/2023 tentang
  Kebijakan Pelayanan Klinis

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1. Petugas melakukan pengkajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan.
2. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi 
   1. Data sosial dilakukan oleh petugas pendaftaran mencangkup nama pasien, jenis kelamin, tempat lahir, tanggal lahir, alamat KTP, alamat tempat tinggal, alamat kantor, nomer telfon, agama, pekerjaan, tipe identitas, nomer identitas, status pernikahan, nomor keluarga yang bisa dihubungi, nomer asuransi (jika ada).  
   2. Data anamnesis dilakukan oleh perawat meliputi :
      • (data subyektif) yang mencangkup golongan darah, status biologis, obat-obatan yang rutin dikonsumsi, riwayat alergi, riwayat penyakit pasien dan riwayat penyakit keluarga pada penyakit kronis, status sosial dan budaya
      • (data obyektif) yang mencangkup pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, tinggi badan dan berat badan) 
3. Setelah itu pasien dipanggil ke ruang periksa sesuai nomor antrian 
4. Dokter/Dokter gigi/Bidan di ruang melakukan :
   1. Anamnesa keluhan pasien 
   2. Pemeriksaan lanjutan sesuai keluhan pasien dan bila perlu akan dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium untuk menentukan diagnosa klinis 
5. Petugas mendokumentasikan kegiatan dan atau tindakan kedalam rekam medis pasien

1. Pendaftaran 
2. Pelayanan Umum 
3. Pelayanan Gigi
4. KIA