PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Apakah petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien ?

Apakah petugas melakukan pengkajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan ?

Apakah petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi

1. Data sosial dilakukan oleh petugas pendaftaran mencangkup nama pasien, jenis kelamin, tempat lahir, tanggal lahir, alamat KTP, alamat tempat tinggal, alamat kantor, nomer telfon, agama, pekerjaan, tipe identitas, nomer identitas, status pernikahan, nomor keluarga yang bisa dihubungi, nomer asuransi (jika ada).  
2. Data anamnesis dilakukan oleh perawat meliputi :
   • (data subyektif) yang mencangkup golongan darah, status biologis, obat-obatan yang rutin dikonsumsi, riwayat alergi, riwayat penyakit pasien dan riwayat penyakit keluarga pada penyakit kronis, status sosial dan budaya
   • (data obyektif) yang mencangkup pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, tinggi badan dan berat badan) 

Apakah setelah pasien dilakukan anamnesa lalu dipanggil ke ruang periksa sesuai nomor antrian ?

Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan di ruang melakukan :

1. Anamnesa keluhan pasien 
2. Pemeriksaan lanjutan sesuai keluhan pasien dan bila perlu akan dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium untuk menentukan diagnosa klinis 

Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan dan atau tindakan kedalam rekam medis pasien ?