|
RUJUKAN |
dr Linda Sinto |
||
| DAFTAR TILIK | No SOP | 15/SOP/GRC/III/2019 | ||
| Unit | ||||
| Nama Petugas | ||||
| Tanggal | ||||
| Klinik Pratama Rawat Jalan Gracia | ||||
| No | Uraian Kegiatan | Ya | Tidak | Tidak Berlaku |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomer antrian dan dilakukan pengkajian sesuai dengan prosedur pengkajian awal klinis ? | |||
| 2. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien ? | |||
| 3. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien ? | |||
| 4. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di klinik ? | |||
| 5. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien ? | |||
| 6. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan melakukan informed choice dengan pasien, dan form informed choice diisi secara lengkap ? | |||
| 7. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan memberikan informed choice kepada pasien untuk diserahkan ke unit pendaftaran Klinik Gracia ? | |||
| 8. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan mendokumentasikan kedalam rekam medis ? | |||
| 9. | Apakah petugas pendaftaran membuatkan rujukan ke poli (rujukan online untuk BPJS dan melengkapi form rujukan sesuai asuransi) ? | |||
| 10. | Apakah petugas pendaftaran mencatat data pasien dan fasilitas kesehatan rujukan di buku register rujukan ? | |||
| 11. | Apakah petugas pendaftaran menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga pasien ? | |||
| TOTAL |
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana Auditor
(............................)