|
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) |
Linda Sinto |
||
| DAFTAR TILIK | No SOP | 203/SOP/GRC/III/2019 | ||
| Unit | ||||
| Nama Petugas | ||||
| Tanggal | ||||
| Klinik Pratama Rawat Jalan Gracia | ||||
| No | Uraian Kegiatan | Ya | Tidak | Tidak Berlaku |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Apakah petugas memberikan informasi secara jelas mengenai diagnosis, dasar daignosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, resiko, komplikasi, prognosis, alternatif & resiko,dll? | |||
| 2. | Apakah petugas menuliskan / mengisi isi informasi pada form informed consent secara lengkap sesuai dengan penjelasan yang diberikan kepada pasien ? | |||
| 3. | Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga pasien untuk bertanya mengenai informasi yang belum dimengerti ? | |||
| 4. | Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga pasien untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan ? | |||
| 5. | Apakah petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien/keluarga pasien untuk ditanda tangani (persetujuan/penolakan) ? | |||
| 6. | Apakah petugas kesehatan menandatangani form informconsent yang sudah ditandatangani pasien/keluarga pasien ? | |||
| 7. | Apakah petugas/perawat melakukan penomeran form informed consent dan menambahkan nomer informed consent di rekam medis elektronik pada bagian "Nomer informed consent" ? | |||
| 8. | Apakah petugas menyimpan form inform consent yang telah terisi didalam MAP informed consent secara berurutan sesuai nomer informed consent ? | |||
| 9. | apakah petugas melakukan dokumentasi pada buku bukti pelaksanaan informed consent ? | |||
| TOTAL |
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana Auditor
(............................)