|
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI TENTANG INFORMASI KAJIAN KLINIS ANTAR PETUGAS/UNIT TERKAIT |
Ramli Randan |
||
| DAFTAR TILIK | No SOP | 322/SOP/GRC/III/2019 | ||
| Unit | ||||
| Nama Petugas | ||||
| Tanggal | ||||
| Klinik Pratama Rawat Jalan Gracia | ||||
| No | Uraian Kegiatan | Ya | Tidak | Tidak Berlaku |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan menulis/mengisi form rujukan internal secara lengkap dan diberikan kepada perawat untuk diserahkan ke petugas pendaftaran ? |
|||
| 2. | Apakah petugas pendaftaran mendaftarkan ulang pasien ke pelayanan yang dituju dan memberikan/mengantarkan form rujukan internal yang telah diisi ke pelayanan yang dituju ? |
|||
| 3. | Apakah petugas pendaftaran meminta pasien untuk menunggu antrian dipanggil ke pelayanan yang dituju ? |
|||
| 4. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan pada pelayanan yang dituju memberikan/menuliskan jawaban rujukan internal secara lengkap pada form rujukan internal ? |
|||
| 5. | Apakah form internal yang berisikan jawaban dari rujukan diberikan kembali ke pelayanan yang merujuk/mengonsulkan melalui perawat ? |
|||
| 6. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan mengisi rekam medis secara lengkap ? |
|||
| 7. | Apakah perawat melakukan penomeran form rujukan internal yang sudah terisi lengkap dan memasukkan penomeran kedalam rekam medis pasien, serta menyimpan kedalam MAP berurutan sesuai penomeran ? |
|||
| 8. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan memberikan terapi dengan cara menuliskan terapi secara lengkap (nama obat, jumlah obat, dosis obat) ? |
|||
| 9. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan memberikan resep kepada pasien untuk diserahkan ke Farmasi/Kasir ? |
|||
| 10. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan menuliskan jenis tindakan, alat medis (disposible) dan atau obat-obatan yang dipakai saat melakukan tindakan ? |
|||
| 11. | Apakah Doket/Dokter gigi/Bidan memberikan form tindakan yang sudah diisi kepasien untuk diserahkan Farmasi/Kasir ? |
|||
| 12. | Apakah Dokter/Dokter gigi/Bidan memberikan rujukan ke poli dengan cara melakukan informed choice dengan pasien dan mengisi form informed choice secara lengkap ? |
|||
| 13. | Apakah informed choice diberikan kepada pasien untuk diserahkan ke petugas pendaftaran ? |
|||
| 14. | Apakah petugas pendaftaran membuatkan rujukan ( rujukan online untuk pasien BPJS dan melengkapi form rujukan sesuai dengan asuransi), rujukan diberikan kepada pasien ? |
|||
| 15. | Apakah petugas pendaftaran melakukan penomeran informed choice dan memasukkan penomeran kedalam rekam medis pasien, serta menyimpan informed choice kedalam MAP berurutan sesuai penomeran ? |
|||
| 16. | Apakah Dokter mengisi form resume klinis rujukan secara lengkap ? |
|||
| 17. | Apakah perawat melakukan penomeran resume klinis rujukan ? |
|||
| 18. | Apakah perawat mengcopy resume klinis rujukan (resume asli untuk fasiltas pelayanan kesehatan tujuan rujukan, resume copy disimpan untuk rekam medis pasien) ? |
|||
| 19. | Apakah perawat memasukkan penomeran resume klinis rujukan kedalam rekam medis dan menyimpan kedalam MAP berurutan sesuai penomeran ? |
|||
| TOTAL |
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana Auditor
(............................)